Radioprotección a pacientes:

a) Evitar el uso de radiaciones médicas innecesarias como:

- Repetir exámenes que ya se habían realizado.
- Solicitar exámenes complementarios que seguramente no alterarán la atención al paciente.
- Solicitar exámenes con demasiada frecuencia.
- Solicitar exámenes inadecuados.
- No especificar en la orden médica la información clínica necesaria.
- Exceso de exámenes complementarios.

b) Cumplir con las normas de radioprotección:
- El médico remitente debe tener un conocimiento claro de los estudios por modalidad, sus indicaciones y contraindicaciones, así como las limitaciones y complicaciones de los mismos para un uso racional y con la pertinencia debida.
- Se recomienda el seguimiento de las Guías de Referencia para Procedimientos de Imágenes Diagnósticas, recomendadas por el Colegio Interamericano de Radiología y diferentes organismos internacionales, tales como el American College of Radiology y el Royal College of Radiology, que velan y promueven la radioprotección al paciente.

c) Conocer la posibilidad de embarazo. Solo con justificación médica podrá realizarse un estudio radiológico en la paciente embarazada, previo consentimiento informado.

d) Es importante el diálogo entre el médico tratante y el radiólogo para que se tengan criterios claros de la solicitud de un examen y se brinde suficiente información sobre los resultados del mismo.

e) En Colombia se debe cumplir con la legislación: todo estudio radiológico debe realizarse previa orden médica escrita (Resolución 9031 de 1990).

2) Categoría 1: Negativo.
- No hay hallazgos positivos. Los senos son simétricos, no hay masas ni distorsiones de la arquitectura o calcificaciones sospechosas.
- Se recomienda control mamográfico de rutina.

3) Categoría 2: Hallazgos benignos.
- Mamografía negativa que requiere la descripción de algunos hallazgos: fibroadenomas calcificados, calcificaciones secretorias múltiples o lesiones que contienen grasa (quistes oleosos, lipomas o hamartomas).
- Se pueden incluir ganglios intramamarios y prótesis mamarias.
- Se recomienda control mamográfico de rutina.

4) Categoría 3: Hallazgos probablemente benignos.
- Se incluyen tres hallazgos específicos: masas no calcificadas bien circunscritas, asimetría parenquimatosa focal y grupos de microcalcificaciones monomórficas redondeadas. No debe usarse cuando el radiólogo desconoce el diagnóstico o hallazgo, solo para los tres casos mencionados.
- Hallazgos con alta probabilidad de ser benignos. Se sugiere estudio de seguimiento a corto plazo (6 meses). Porcentaje de malignidad del 0% al 2%.
- No se recomienda clasificar un estudio en la categoría 3 sin haber realizado estudios complementarios (ultrasonido o compresión y/o magnificación mamográfica), por lo cual los estudios clasificados en esta categoría no son de tamización. Una vez se ha establecido esta categoría, se recomienda control unilateral por dos años hasta confirmar la estabilidad de los hallazgos.

5) Categoría 4: Hallazgos sospechosos.
- Son lesiones que tienen probabilidad de malignidad >2% pero <95% y requieren biopsia. - Subcategorías: el manual BI-RADS 5° edición indica que su utilización es opcional, pero se recomienda su implementación para facilitar procesos de auditoria y correlación radio-patológica. 4A: escasa presunción de malignidad, probabilidad de malignidad >2% pero ≤10%. Se utiliza para un hallazgo que requiere biopsia, pero con una baja sospecha de malignidad. 4B: presunción moderada de malignidad, probabilidad de malignidad >10% pero ≤50%. Incluye nódulo sólido de márgenes indistintos, agrupación de microcalcificaciones heterogéneas gruesas, amorfas y pleomórficas finas. 4C: gran presunción de malignidad. Probabilidad de malignidad >50% pero <95%. Se pueden incluir nódulos sólidos irregulares o calcificaciones lineales finas ramificadas. Lo esperable en una correlación anatomo-patológica compatible con neoplasias malignas.

6) Categoría 5: Hallazgo muy sugerente de malignidad. Probabilidad de malignidad ≥95%.
- Lesiones que casi con certeza representan carcinoma de mama. Debe practicarse biopsia.

7) Categoría 6: Hallazgos confirmados con biopsia como malignos antes de haber iniciado un tratamiento definitivo (mastectomía, radioterapia o quimioterapia).
- Esta categoría es apropiada para hacer segundas opiniones sobre hallazgos malignos confirmados con biopsia o bien para la monitorización de la respuesta a la quimioterapia previa a la resección quirúrgica.
La descripción de las anormalidades detectadas y las recomendaciones para estudios subsecuentes deben ser incluidas en el informe.

Todos los informes en la categoría de anormalidades sospechosas o sugerentes de malignidad deben comunicarse al médico de referencia o a la misma paciente, de tal forma que se asegure su recepción idealmente presencial. También pueden ser comunicados por llamada telefónica, correo electrónico o plataformas digitales como portales web, siempre y cuando se confirme la recepción del informe y su confidencialidad.

En los casos que se indiquen procedimientos adicionales, biopsias o consulta médica, se debe contar con un mecanismo de seguimiento que asegure la continuidad de los procesos y evite retrasos en la atención.

2.2.1 Indicaciones/contraindicaciones

a) Estudio inicial en mujeres asintomáticas mayores de 40 años. Es razonable practicar una mamografía de tamización en mujeres menores cuando hay factores de riesgo asociados.
b) Se debe disponer de políticas y procedimientos orientados a identificar a las pacientes gestantes antes de practicar cualquier tipo de estudio que implique el uso de radiación ionizante.
c) Si la paciente se encuentra en estado de gestación se deben considerar los riesgos potenciales de la radiación que pueden afectar al feto y los beneficios clínicos de continuar el estudio.
d) Frecuencia: la Asociación Colombiana de Radiología recomienda que mujeres asintomáticas mayores de 40 años deben tener una mamografía de tamización anual. La disposición actual del Ministerio de Salud y Protección Social es a partir de los 50 años con realización bienal (cada 2 años).
e) Protocolo: consta de las dos proyecciones convencionales (oblicua medio lateral y cráneo caudal).

2.3.1 Definición

Una mamografía diagnóstica es un examen orientado a proveer información adicional en pacientes con signos y síntomas de enfermedad mamaria. Una mamografía diagnóstica debe asumirse como una solicitud de una interconsulta para diagnóstico. Debe incluir proyecciones cráneo caudal y oblicua y/o proyecciones adicionales.

2.3.2 Objetivo

El objetivo de la mamografía diagnóstica es proveer información adicional acerca de pacientes que tienen signos y/o síntomas de enfermedades del seno o hallazgos radiográficos patológicos para los que es necesaria la supervisión directa del radiólogo. La información obtenida de este estudio debe permitir la definición de conclusiones específicas interpretativas y/o recomendaciones diagnósticas posteriores.

2.3.3 Indicaciones

a) Hallazgos clínicos específicos (masa, induración, adenomegalias axilares, algunos tipos de secreción por el pezón o cambios en la piel).
b) Anormalidades encontradas en la mamografía de tamización.
c) Seguimiento a corto plazo de algunas lesiones.
d) Cualquier paciente cuyo examen requiera la supervisión directa del médico radiólogo para práctica de examen físico o proyecciones adicionales.
e) Mujeres que tienen implantes mamarios.
f) Mujeres que han recibido tratamiento para cáncer de seno (con conservación del seno o con mastectomía).

2.3.4 Protocolo

Además de contar con las proyecciones convencionales, puede requerir proyecciones adicionales como: conos de compresión, magnificaciones, etc.

Pueden ser necesarios otros estudios de imagen que contribuyan a definir el diagnóstico: ultrasonido, galactografía, aspiración con aguja fina, biopsia estereotáxica o resonancia magnética. En el informe del estudio se debe incluir la dosis total de exposición.

Un examen de tamización estará limitado a las proyecciones cráneo caudal y oblicua medio lateral de cada mama. En ocasiones pueden exigirse proyecciones complementarias para visualizar el tejido de la mama óptimamente pero no deben hacerse tales proyecciones de rutina. Donde la imagen es sospechosa se recomiendan estudios de imágenes adicionales, mamografía diagnóstica o una biopsia.

Si en los estudios de tamización el médico radiólogo no examina al paciente, se le debe informar que el examen físico es un procedimiento complementario y necesario.

Comparación con mamografías anteriores: Las mamografías anteriores deberán ser aportadas por el paciente antes del estudio para su evaluación comparativa.

2.4.1 Rotulación de la película

Una documentación adecuada del estudio es esencial para una alta calidad en el cuidado del paciente. Todas las radiografías deberán ser rotuladas de acuerdo al manual de control de calidad de mamografía. La etiqueta de identificación deberá contener:

a) Nombre del servicio y localización
b) Apellidos y nombres del paciente
c) Edad
d) Cédula de ciudadanía o documento de identidad
e) Fecha del examen
f) Iniciales del tecnólogo o número de identificación
g) Número del chasis o receptor de imagen
h) Aspectos técnicos (dosis efectiva y compresión)
i) Además de lo anterior, en la imagen debe aparecer la proyección, el marcador de lateralidad y opcionalmente la localización del centro, el número del chasis y el número del equipo en casos en los que el centro disponga de más de uno.

2.4.2 Sistema de reporte

El American College of Radiology (Colegio Americano de Radiología), en un esfuerzo por unificar los términos utilizados para informar los estudios y estandarizar las conductas según el tipo de lesiones encontradas, estableció el sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). En la actualidad se cuenta con la 5° edición de este sistema.

Categorías reportadas (o ver la versión vigente del sistema BI-RADS):

1) Categoría 0: Valoración incompleta. Se requieren imágenes adicionales para la evaluación.
- Generalmente se trata de estudios de tamización en los cuales se identifica una imagen cuya evaluación requiere imágenes adicionales: compresiones, magnificaciones o uso de otros métodos diagnósticos (por ejemplo: ultrasonido). Sin embargo, los radiólogos deben insistir en la importancia de contar con los estudios previos para comparar.
- El tejido mamario heterogéneamente denso o extremadamente denso no se debe clasificar en categoría 0. Se informa con la categoría de los hallazgos positivos y se incluye en el informe o en carta a parte la necesidad de estudios complementarios (generalmente ecografía).
- La quinta edición del BI-RADS aclara que no se debe utilizar categoría 0 en los casos de prótesis mamarias que requieren valoración por resonancia magnética.

2.5.1 Procedimientos de mamografía diagnóstica

A continuación, se muestra un ejemplo del proceso de mamografía en un hospital de mediana complejidad. Estas recomendaciones son sujetas a cambios según políticas propias de cada servicio.

1) Recibir solicitud y programar cita
- Responsable: secretaria, recepcionista o call center.
- Cuándo: en el momento en que la solicitud llega a la recepción de radiología.
- Dónde: ventanilla de recepción de radiología.
- Razón: solicitud del médico tratante.
- Cómo: recibe solicitud y asigna cita.

2) Comprobación de derechos y facturación
- Responsable: funcionario de facturación.
- Cuando: el día de la cita.
- Dónde: ventanilla de recepción de radiología.
- Razón: es requisito para realizar el estudio.
- Cómo: verificación de derecho y costos, cobra de copago si es a lugar y factura de estudio.

3) Entrega de información complementaria
- Responsable: funcionario de recepción.
- Cuándo: antes de realizar el estudio.
- Dónde: ventanilla de recepción de radiología.
- Razón: es requisito para realizar el estudio y documentar al paciente.
- Cómo: entrega del formato de condición de la paciente (a ser diligenciado por la paciente antes del examen).

4) Realizar el estudio
- Responsable: tecnólogo de mamografía con supervisión del médico radiólogo.
- Cuándo: el día del examen.
- Dónde: en la sala de mamografía.
- Razón: se requiere para el diagnóstico y/o seguimiento.
- Cómo: técnico realiza el estudio según protocolo.

5) Revelar películas
- Responsable: auxiliar de cuarto oscuro o tecnólogo de radiología.
- Aplica: sistema de mamografía análogo.
- Cuándo: inmediatamente después de la realización del estudio.
- Dónde: cuarto oscuro.
- Razón: contar con las imágenes en medio físico para hacer el diagnóstico.
- Cómo: extrae las placas del chasis y las revela en la procesadora.

6) Revisión del estudio
- Responsable: tecnólogo de radiología con supervisión del médico radiólogo.
- Cuándo: al ser revelado el estudio o al ser desplegado en la estación de trabajo del tecnólogo, del sistema de radiología computarizada o del mamógrafo digital.
- Dónde: en el cuarto claro o en el área de la estación de trabajo del tecnólogo. Si el servicio cuenta con tecnología digital o digitalizada, el tecnólogo enviará el estudio a imprimir y/o a la estación de diagnóstico del radiólogo.
- Razón: evaluar calidad y necesidad de proyecciones adicionales, resolver dudas con el médico radiólogo, llevar control y registro de los insumos y evitar pérdidas.
- Cómo: diligenciar el registro dispuesto para tal fin.

7) Imprimir imágenes
- Responsable: tecnólogo de radiología.
- Aplica: sistema de mamografía digital o digitalizada.
- Cuándo: dependiendo del protocolo de impresión del servicio de radiología. Puede ser inmediatamente a la realización del estudio o posterior a la lectura del radiólogo en la estación de diagnóstico.
- Dónde: en el área de la estación de trabajo del tecnólogo.
- Razón: contar con las imágenes en medio físico para hacer el diagnóstico (en caso de que el servicio no cuente con estación de diagnóstico para el radiólogo), como respaldo de la realización del estudio o para comparaciones futuras.
- Cómo: se envía a imprimir el estudio desde la estación de trabajo del tecnólogo. Los estudios deberán ser impresos en impresoras con resolución adecuada para mamografía digital o digitalizada.

8) Informar el estudio
- Responsable: médico radiólogo.
- Cuándo: en los siguientes 2 a 5 días hábiles de haberse realizado el estudio.
- Dónde: sala de lectura. Si el servicio cuenta con tecnología digital o digitalizada, la revisión se hará en la estación de diagnóstico del radiólogo.
- Razón: obtener por escrito el resultado del estudio.
- Cómo: compara con estudios anteriores y/o reporte anterior disponible. Dicta y graba los hallazgos o informe.
- Debe incluir todos los puntos establecidos en la 5° edición del BI-RADS como antecedentes, estudios previos, localización exacta de los hallazgos y su distancia del pezón. Siempre con categoría del BI-RADS y recomendación. No utilizar terminología de ediciones anteriores que se especifica abolida en la 5° edición.
- La categoría del BI-RADS se establece con el hallazgo de mayor riesgo de malignidad (del cero al seis el más apropiado). No debe escribirse más de un número en un mismo informe.

9) Transcribir el resultado
- Responsable: secretaria transcriptora o médico radiólogo en los casos que se utiliza reconocimiento de voz.
- Cuándo: tan pronto recibe el dictado.
- Dónde: sala de trascripción.
- Razón: para obtener por escrito el resultado.
- Cómo: digita el resultado.

10) Revisión y firma del informe
- Responsable: médico radiólogo.
- Cuándo: tan pronto recibe el informe transcrito.
- Dónde: sala de lectura.
- Razón: para revisar el informe.

11) Entrega de resultado
- Responsable: funcionario archivo de radiología.
- Cuándo: una vez esté por escrito el resultado.
- Dónde: archivo de radiología.
- Razón: es requisito de historia clínica.

2.6.1 Posicionamiento en mamografía

La posición del seno para el examen es un factor que se ha modificado en el tiempo de acuerdo con los avances tecnológicos. Estos han permitido obtener imágenes cuyos criterios de inclusión de los tejidos retro mamarios sean cada vez más adecuados. Como en todos los estudios de rayos X, en los estudios de mamografía, se requiere de al menos dos proyecciones para la interpretación clínica, aunque cada vez se hace más importante incorporar dentro de la toma del estudio, proyecciones complementarias que faciliten el diagnóstico por parte del médico radiólogo sin necesidad de largos tiempos de espera entre la toma inicial y el reporte del estudio.

2.6.2 Anatomía y movilidad mamaria

Se debe tener claridad sobre los elementos relacionados con la anatomía mamaria. El tejido dentro de la mama se distribuye de manera diferente en cada mama y en cada paciente. El tejido fibroglandular se debe exponer (mAs) adecuadamente y para que sea adecuadamente penetrado (kVp). El tejido glandular en la mayoría de las mamas está ubicado hacia el área del pezón.

Para obtener más tejido en cada proyección, debe aplicarse el concepto de movilidad mamaria:

a) Márgenes móviles: inferior y lateral.
b) Márgenes fijos: superior y medial.

Para sacar ventaja de este concepto, se debe acercar el margen móvil al margen fijo, que permite:

a) Un menor recorrido del plato de compresión.
b) Incluir más tejido superior y posterior.
c) Comprimir adecuadamente la mama.

2.6.3 Manejo de la fotocelda

La fotocelda, es un componente del mamógrafo cuya función es entregar una adecuada exposición (mAs) en el modo semiautomático y una adecuada penetración (kVp) y exposición (mAs) en el modo totalmente automático.

La fotocelda no debe permanecer fija en una posición. Se recomienda ubicar la fotocelda debajo del tejido más denso de la mama (fibroglandular).

a) Para ubicar correctamente la fotocelda, el tecnólogo podrá tomar como referencia la mamografía anterior. En caso de no disponer de esta, se recomienda hacer una inspección clínica de las mamas para determinar la zona más densa.
b) Si se ubica la fotocelda debajo del tejido adiposo (de menor densidad) se tendrá una inadecuada exposición. Imagen sub-expuesta (en el tejido fibroglandular).
c) La fotocelda debe estar correctamente calibrada de acuerdo a los criterios del fabricante del mamógrafo, teniendo en cuenta el sistema de registro (pantalla película) que se vaya a utilizar (programación de memorias del mamógrafo).
d) Cuando el mamógrafo está calibrado correctamente y se trabaja en el modo totalmente automático, el equipo entregará la exposición y penetración adecuada. Cuando se opera el mamógrafo en modo semiautomático (equipo determina el mAs); el tecnólogo deberá establecer el kVp, el cual debe relacionarse con el grosor de la mama en compresión. A continuación, se presenta una tabla de relación espesor/kilo voltaje, de referencia.

2.3.2 Manejo y postura del paciente

Se recomienda que el tecnólogo se ubique en el aspecto (lado) medial de la mama que vaya a posicionar.

a) Al ubicarse en el aspecto medial, se aprecia mejor el cuadrante correspondiente. También se podrá ubicar en la proyección CC, la mama contra-lateral en la esquina opuesta del bucky. Con esto se asegura la inclusión total del cuadrante medial.
b) Al tener contacto visual con el paciente, se podrá detectar cómo se siente (problemas o dolor).
El dolor que pudiera sentir el paciente durante el examen mamográfico se puede generar por la presión o tensión que recibe la piel. Se puede aliviar esa tensión con un adecuado manejo de la piel en el momento de la compresión, lo que permitirá hacer más soportable el examen para el paciente. Se recomienda hacer una explicación previa y clara del trabajo de posicionamiento que se va a realizar.

c) Una vez comprimida la mama, el tecnólogo podrá confirmar la adecuada compresión. Si la piel se encuentra tirante al presionarla con un dedo (en aspecto lateral), se podrá preguntar al paciente si soporta más compresión (este ajuste se hará de manera manual y no con el pedal).
Para que el paciente tenga mayor estabilidad en su postura, es recomendable que se quite los zapatos, de modo que todo su cuerpo quede alineado, evitando posturas erradas, como:

Piernas cruzadas - Lejos del equipo - Desalinearse o empinarse (bucky muy alto) - Postura inclinada

2.6.5 Proyecciones básicas

2.6.5.1 Proyección oblicua medio lateral (OML)

2.6.5.1.1 Fundamentos de OML

En la proyección OML el plato de compresión actúa sobre el margen medial (fijo), por consiguiente, se debe manipular la piel de la mama en sentido paralelo a las fibras del músculo pectoral.

a) En las pacientes bajas y anchas, las fibras musculares son más horizontales.
b) En las pacientes altas y delgadas, las fibras musculares son más verticales.
Teniendo en cuenta el ángulo que tiene el músculo pectoral mayor, se debe alinear el bucky de manera que quede paralelo a este ángulo.
c) El rango de angulación del músculo pectoral mayor varía entre 45° y 55°.
d) En pacientes muy bajas puede llegar hasta 40°.
e) En pacientes muy altas puede llegar hasta 60°.

Para determinar el ángulo del músculo pectoral mayor se deja a la paciente de pie. La tecnóloga coloca la mano estirada (a la altura de la axila) detrás del músculo y angula el bucky de manera que quede paralelo a ese ángulo. Si no se angula correctamente, se pierde visualización de tejido mamario.

2.6.5.1.2 Posicionamiento en OML

La esquina superior del bucky debe posicionarse en el aspecto posterior de la axila.

Se coloca el brazo de la paciente (doblando un poco el codo), de manera que pueda alcanzar la manija.

Tanto la mano, como el antebrazo, el brazo y el hombro deben estar relajados. Esta manipulación permite incluir adecuadamente el músculo pectoral. Este debe quedar convexo y no cóncavo.

2.6.5.1.3 Manipulación en OML (mama izquierda)

a) El tecnólogo se ubica en el aspecto medial de la mama izquierda.
b) Toma la mama izquierda con las dos manos y la hala en dirección del equipo.
c) Se recomienda tomar la mama con los dedos índices hacia la reja costal (no como aparece en la imagen), ya que, si se hace tomando la mama con los dedos meñiques hacia la reja costal, se obliga a hacer un intercambio de mano y esto entorpecería el proceso.
d) La paciente sostiene con su mano derecha la mama contra-lateral (derecha).
e) El tecnólogo retira la mano izquierda que estaba debajo de la mama.
f) El tecnólogo fija la mama izquierda con su mano derecha (que está por encima de la mama). Esta mano será retirada lentamente mientras es reemplazada por el plato de compresión.
g) El tecnólogo, con la palma de la mano puesta sobre la mama y a medida que ejerce la compresión, continuará levantando el cuadrante inferior de la mama. Esto se hará hasta que la mano (derecha) del tecnólogo sea reemplazada por el plato de compresión. Esta manipulación se denomina “arriba y afuera”.
h) Simultáneamente, el tecnólogo coloca su mano izquierda (que estaba libre) sobre el hombro izquierdo del paciente; con el objeto de ubicar la clavícula y determinar hasta donde debe llegar la esquina del plato de compresión.
i) El tecnólogo, con su mano izquierda, halará un poco de piel para que en el momento de hacer la compresión se vaya soltando. De esta manera se minimiza la tensión ocasionada en la piel.
j) Una vez comprimida la mama, se debe confirmar que la mama esté extendida (no haya quedado caída) y que el pliegue inframamario esté abierto. Es ideal tener la presencia de la parte alta del abdomen.
k) Acto seguido, se confirma la correcta posición de la fotocelda. Esta debe ubicarse debajo de la zona más densa (ver mamografías anteriores) o haber hecho previamente la palpación de la mama.

2.6.5.2. Proyección cráneo caudal (CC)

2.6.5.2.1 Fundamentos de CC

En la proyección CC el plato de compresión actúa sobre el margen superior que es fijo. La mama no se debe dejar descansar sobre el bucky porque se genera pérdida de tejido superior y posterior. El tecnólogo eleva la mama con la mano para tomar ventaja de la movilidad mamaria.

2.6.5.2.2 Manipulación en CC (mama derecha)

a) El tecnólogo se ubica en el aspecto medial de la mama derecha.
b) Se reemplaza la mano por el bucky al nivel adecuado. De esta manera se incluye tejido adicional al aproximar el margen móvil al margen fijo.
c) El tecnólogo toma la mama derecha con las dos manos, la eleva y la hala en dirección del equipo. Se recomienda tomar la mama con los dedos índices hacia la reja costal (como aparece en la imagen); dado que, si lo hace tomando la mama con los dedos meñiques hacia la reja costal, se obliga a hacer intercambio de manos y esto entorpecería el proceso.
d) El tecnólogo retira la mano que estaba debajo de la mama (mano derecha). La mano que está por encima de la mama (izquierda) se deja anclando la mama (debe notarse con el dedo índice la banda de tejido adiposo retroglandular). Esta mano será retirada lentamente mientras sea reemplazada por el plato de compresión. Si no se hace esto, el tejido superior y posterior se empezará a retirar.
e) El tecnólogo coloca su antebrazo como barrera para evitar que el paciente se retire.
f) La mano del tecnólogo se sitúa sobre el hombro para relajarlo (el paciente tiende a subirlo). Es fundamental que el hombro no esté tenso para que el aspecto lateral de la mama pueda ser incluido.
g) Con la mano que está libre, el tecnólogo incluye la mama contra-lateral sobre la esquina del bucky. De esta manera se puede ganar hasta un centímetro del aspecto medial de la mama. La visualización del escote asegura la inclusión del cuadrante medial.

2.6.5.2.3 Detalles de manipulación en CC

a) Con la mano que está puesta sobre el hombro se tracciona un poco de piel. Al momento de hacer la compresión se va soltando esta piel para disminuir la sensación de tensión.
b) Una vez haya quedado comprimida la mama, se puede estirar la piel para retirar los pliegues que hayan quedado. Se debe verificar que el pezón quede perfilado.
c) Si la paciente se siente cómoda, se puede colocar el brazo (mama comprimida) debajo del bucky, dejando el codo en ángulo.
d) Cuando se tienen pliegues rebeldes en el cuadrante supero-externo, se recomienda estirar el brazo (mama comprimida) y luego hacer una rotación externa. Esto permite sacar o abrir los pliegues.

2.6.6 Proyecciones complementarias

Con la proyección oblicua medio lateral y la cráneo caudal se podrá visualizar adecuadamente todo el complejo mamario. Sin embargo, en caso de requerirse, se harán proyecciones complementarias o adicionales como:

a) Medio lateral y latero medial (en 90°)
b) Compresión puntual localizada (spot)
c) Magnificación
d) Microfoco (combinada con spot)

2.6.6.1 Proyección CC exagerada

Esta proyección se realiza cuando en la proyección CC no se logra apreciar toda la información o cuando se sospecha de alguna lesión en el cuadrante lateral de la mama. Se realiza en el 10% de las mujeres para evaluar el tejido lateral (prominente cola axilar o de Spence), o como parte de estudio diagnóstico para evaluar lesiones laterales, combinado con proyección de compresión focal.

a) El tubo de rayos X se angula 5° (en sentido medio lateral para despejar cabeza humeral) y se eleva el bucky de manera que el cuadrante externo quede un poco elevado (al nivel del pliegue inframamario elevado).
b) El cuerpo del paciente se gira un poco con el fin de registrar el cuadrante lateral de la mama sobre el bucky.
c) El pezón indica hacia esquina del bucky.
d) La mano que afirma la mama se retira en sentido lateral hacia el pezón, reemplazándola por el plato de compresión.

2.3.2.1 Medio lateral y latero medial

Estas son las proyecciones complementarias más comunes, que en conjunto con las proyecciones básicas permiten triangular la localización exacta de las lesiones.

También se utilizan para demostrar las calcificaciones gravi-dependientes (calcificación láctea) y sirven para confirmar o descartar si una lesión es real o es sobreposición de tejidos, artificios de película o de la piel; o para determinar si la lesión está en el aspecto lateral, central o medial de la mama.

2.6.6.3 Magnificación

Se realiza un estudio con magnificación cuando hay una lesión y se necesita clasificar o tener una mejor definición de:

a) Número, distribución y morfología de las calcificaciones
b) Información de márgenes y lesiones satélite
c) Calcificaciones adicionales y no detectadas
d) Tejido asimétrico o áreas de distorsión

Se requiere un mamógrafo cuyo tubo de rayos X tenga microfoco (de 0.1 mm.), de lo contrario la geometría de imagen resultaría en una imagen no definida. Se debe usar un artefacto de magnificación para aumentar la distancia del objeto a la película (plataformas de 1.5X a 1.8X de magnificación)

e) Los tiempos de exposición aumentan, por ende, el kVp se aumenta en 2 kVp sobre la toma normal. Se debe garantizar que no haya movimiento (teniendo en cuenta que hay una mayor exposición).

2.6.6.4 Compresión localizada

Esta protección ayuda a despejar dudas en áreas de tejido denso.

a) En la imagen original (CC) se determina el área de interés, midiendo la distancia desde el pezón y desde el borde lateral.
b) Se reposiciona la paciente, se utiliza la mano para simular la compresión y se mide la distancia desde el pezón y desde el borde lateral.
c) Una vez se comprime, se verifican de nuevo las distancias.
d) Con un marcador, se transfieren a la mama las medidas obtenidas.

2.6.6.5 Proyección axilar

Esta proyección es útil cuando se sospecha de un nódulo en la región axilar y que no puede verse con OML.

a) El bucky se angula de manera que quede paralelo al ángulo de la cola axilar.
b) La región de la axila y parte del brazo son colocadas sobre el bucky.
c) El resto del brazo y la mano descansan sobre la manija.
d) Se debe sostener la axila con la mano mientras se realiza la compresión.

2.3.2.1 Enrollada

Esta proyección-manipulación tiene el propósito de separar estructuras superpuestas para:

a) Confirmar o descartar la presencia de anormalidades.
b) Establecer la presencia de una lesión.
c) Aproximar la ubicación de una lesión y alejar una lesión de tejido circundante para una mejor evaluación.

Para su realización, la mama se posiciona en proyección CC y el tecnólogo, con sus dos manos, enrolla la mama en direcciones opuestas. Finalmente se comprime la mama estando enrollada.